Ficha de inscrição deve ser preenchida e enviada até data limite

PREENCHA ESTA FICHA DE INSCRIÇÃO E ENVIE JUNTO COM O MATERIAL PARA:

PRÊMIO JOSÉ HAMILTON RIBEIRO DE JORNALISMO

Rua Major Joaquim Borges de Carvalho, 497 – Vila Angélica

CEP 15050-170     São José do Rio Preto – SP

TELEFONE (17) 3211-9621

Informações por e-mail: premiojhr@gmail.com

CONTROLE INTERNO  (Nº inscrição.........................)

NOMES (EM CASO DE MAIS DE UM AUTOR, O PRIMEIRO NOME INDICARÁ O REPRESENTANTE DA EQUIPE)

[ ........................................................................................................................................................ ]­

[ ........................................................................................................................................................ ]­

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

[ ........................................................................................................................................................ ]­

CIDADE                                                                                                                ESTADO     CEP

[ ................................................................................................ ]  [ ........... ]  [ ................................. ]

TELEFONE COMERCIAL                   TELEFONE RESIDENCIAL OU CELULAR 

[ ...... ] [ .................................... ]  [ ...... ] [ .................................... ] [ ...... ] [ .................................... ]

E-mail

[ ........................................................................................................................................................ ]­

DADOS DO TRABALHO

CATEGORIA

[    ] ASSESSORIA DE IMPRENSA                       

[    ] UNIVERSITÁRIO

[    ] NOVAS MÍDIAS

[    ] REPORTAGEM IMPRESSA

[    ] REPORTAGEM FOTOGRÁFICA

[    ] REPORTAGEM CINEMATOGRÁFICA

[    ] TELEJORNALISMO

                                                                                                                    CONTROLE INTERNO (Nº inscrição.........................)

TÍTULO DO TRABALHO

[ ......................................................................................................................................................... ]

DESCRIÇÃO RESUMIDA DO TRABALHO   ...........................................................................................................................................................

  ...........................................................................................................................................................

  ...........................................................................................................................................................

  ......................................................................................................................................................... ]

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INSCRIÇÃO

[ ......................................................................................................................................................... ]

NOME                                                                                                                           REGISTRO PROFISSIONAL

[ ....................................................................................................... ]  [ ............................................ ]

São José do Rio Preto, ---------------- de -------------------de 2011.